Le traitement du décollement de la rétine

Le traitement de la rétine décollée est uniquement chirurgical. Le traitement par laser est impossible à ce stade.

L’intervention s’effectue en milieu chirurgical.
Les différentes techniques utilisées visent à fermer la ou les déchirures en suturant des matériaux synthétiques sur la paroi externe de l’œil, à cicatriser les bords de la déchirure pour empêcher une récidive (en général par application de froid sur la paroi externe de œil), et parfois à drainer le liquide sous rétinien pour permettre la réapplication de la rétine sur la paroi. 

Dans certains cas, une chirurgie doit être réalisée à l’intérieur de l’œil (vitrectomie). Celle-ci vise à supprimer les tractions qui seraient survenues à l’intérieur de l’œil et qui auraient provoqué les déchirures.

Dans ce cas, le contenu normal de l’œil (le corps vitré, transparent) est remplacé selon les cas par de l’eau, de l’air, du gaz qui se résorbe en quelques jours ou par de l’huile de silicone qui doit être enlevée quelques semaines à quelques mois plus tard.

Dans certains cas, une ou plusieurs autres interventions peuvent être nécessaires, en fonction de la gravité du décollement.

Enfin, dans un petit nombre de cas, il n’est pas possible de recoller la rétine en raison de sa rigidité, notamment si le décollement est trop ancien.

La chirurgie de la rétine à fait de très gros progrès dans les dernières années, et permet de guérir la grande majorité des décollements de rétine, en une seule intervention.

Le décollement de la rétine : les symptômes

Le décollement de rétine (DR) est une affection rare et grave qui amène en l’absence de traitement à la perte de la vision.
La rétine joue le rôle de la pellicule dans un appareil photo.
Elle est plaquée à l’intérieur de l’œil sur sa paroi. Son bon fonctionnement nécessite le contact entre la rétine et la paroi postérieure de l’œil .

Le décollement de la rétine est le plus souvent provoqué par l’apparition d’une déchirure rétinienne, permettant au liquide intra oculaire de pénétrer par cette déchirure et de soulever la rétine . Les facteurs de risque en sont : la myopie (les myopes ont souvent une rétine plus fine et plus fragile), les traumatismes oculaires, et certaines affections oculaires intéressant la partie postérieure de l’œil.

Cependant, cette affection peut survenir en l’absence de facteur favorisant connu. 

DMLA Atrophique

DMLA Exsudative

DMLA : les facteurs de risque

Flash et tâches noires

Flashs et corps flottants

Fond d'Oeil rétine : champ large

Injections intravitréennes

Membranes épirétiniennes

LA DMLA Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age

La DMLA est la première cause de cécité en France et dans les pays industrialisés, chez les personnes de plus de 50 ans elle n’atteint qu’une petite partie de la rétine, la macula. 

La macula est une zone rétinienne d’environ 450 µm, elle est dépourvue de vaisseaux sanguins afin d’optimiser notre vision. C’est l’élément le plus important de notre rétine. Elle donne à la vision centrale la capacité de lire, de reconnaître les visages, de regarder la télévision et surtout de dicerner les couleurs.
Comme tout élément vivant, ses fonctions se dégradent au fil du temps et c’est cette dégradation qu’est la dégénérescence maculaire. Sa fréquence est donc proportionnelle avec l’âge :

1 % des personnes entre 50 et 55 ans

10-12 % des personnes entre 55-65 ans

15-20 % des personnes de 65 -75 ans – 25-30% des personnes de plus de 75- 80 ans
En France, ces pourcentages représentent approximativement 10 millions de personnes de plus de 65 ans, 1 million de personnes présentant les symptômes et près de 100 000 d’entres eux qui risquent de présenter une atteinte sévère de la vision (uni ou bilatérale).

Le nombre de nouveaux cas de cécité serait de l’ordre de 3 000 par an.

Il éxiste deux formes de DMLA :

La DMLA sèche ou atrophique qui se caractérise par une formation de  » drusen  » sous la rétine ( entre l’épithélium pigmentaire rétinien et la membrane de Bruch ) et une atraphie géographique de l’épithélium pigmentaire rétinien.

80 à 90 % des cas

La DMLA humide ou exsudative qui se caractérise par la présence de vaisseaux sanguins anormaux conduisant à une néovascularisation donc à une fragilisation des vaisseaux donc à une fuite de fluide et de sang d’où la dégradation de la macula. 90 % des DMLA humides conduisent à une cécité. Þ 10 à 20 % des cas.

Drusen: marqueur de la DMLA

La DMLA s’observe à partir de 40 ans. Tous les yeux porteurs de drusen ne développent pas de DMLA. On distingue plsieurs types de drusen selon leur taille :

  • miliaire ( 27% ) : asymptomatiques
  • séreux ( 18% ) : plus volumineux ( diagnostic plus sévère )
  • mixtes ( 54% )

*Etude réalisée par le Dr Coscas en 1991 sur un groupe de 100 patients

L’evolution du drusen est possible vers la forme sèche comme humide.

Classification par la localisation

Subfovéale : sous le centre de la fovéa Juxtafovéale : à 200 µm de la zone avasculaire fovéale.

Extrafovéale : à plus de 200 µm de la fovéa.

Types de DMLA exsudatives

Classification par le résultat du diagnostic (angiographie) selon la présence du signe prédominant

Classique : néovaisseaux sous rétiniens visibles (NVV)
Hyperfluorescence précoce, intense, profonde.

Occulte : néovaisseaux occultes (NVO)
Fluorescence retardée, inhomogène.

Néovaisseaux Masqués : prolifération sous un décollement de l’épithélium
Diagnostic difficile (coloration liquide sous-épithélial).

DMLA Détection et diagnostic

La DMLA étant actuellement la première cause de cécité dans les pays industrialisés on comprend donc l’importance d’un diagnostic précoce pour mettre en place un traitement adapté voire une intervention chirurgicale et éviter une cécité irréversible.

Cependant moins d’un quart seulement des patients consultent à temps et parviennent ainsi à conserver une vision centrale pour la lecture. Pour les autres c’est trop tard. D’ou l’importance d’un dépistage régulier. Le plus souvent le patient se plaint de métamorphosie à cause des exsudations qui se produisent sous la rétine. Il s’agit donc de déformations des lignes droites (signe caractéristique).

La vision de chaque oeil peut être tout simplement appréciée par rapport à celle de l’autre oeil en fermant alternativement l’un puis l’autre oeil et en vérifiant à chaque oeil l’absence de déformations. C’est un geste simple qui dure à peine 10 secondes et que toute personne de plus de 50 ans devrait faire.

GRILLE D’AMSLER

Une détection précoce de la DMLA néovasculaire peut être effectuée par un examen régulier des yeux et en utilisant la grille
d ‘AMSLER :

La fixation du point central de la Grille d’Amsler est perçue déformée par un patient atteint de DMLA néovasculaire DMLA

Cependant, un examen ophtalmique complet est nécessaire pour exclure les autres causes de pertes de vision.

Angiographies en fluoresceine et vert d’indocyanine.

Photographies du fond d’œil après injection d’un colorant fluorescent (veine, pli du coude).

Moyen irremplaçable pour connaître l’état des vaisseaux du fond d’œil et principalement de la rétine.

ANGIOGRAPHIE

patient atteint de DMLA exudative

Angiographie en fluorescéine :
Fuite de fluides et vaisseaux sanguins de la rétine sont facilement visibles

Angiographie en vert d’indocyanine :
Néovascularisation choroïdale plus visible

Examen:

Réalisé en ambulatoire (pas d’hospitalisation).
Nécessite de dilater les pupilles (le patient ne peut donc pas repartir en conduisant).
Clichés pris en cadence rapprochée pendant 5 à 10 minutes.
Effets indésirables sans gravité :

Peau et urine colorés plusieurs heures après l’injection.
Nausées assez fréquentes.
Possible malaise qui disparaît en position allongée.

Symptômes de la DMLA

Le premier symptôme observé est un besoin de lumière lors d’une lecture. Lorsque l’on atteint un stade évolué, on observe une nette altération de la vue due à un scotome central (spot aveugle dans le champ de vision).
Cette défaillance s’accompagne également de métamorphosie ou distorsion de l’image.