Historique de la chirurgie

Même si l’intérêt sur les troubles de la réfraction a débuté dès la fin du 18 ème siècle (1870), les premières techniques ont fait leur apparition en 1869 avec STELLEN qui fut suivi par Bates (1894) et LANS (1898). Ce dernier met au point une technique d’incision de la cornée afin de corriger l’astigmatisme chez le lapin. En effet, il se rendit compte qu’une incision aplatissait l’œil. Par contre, cet effet restait temporaire à cause de la cicatrisation et était fonction de la profondeur de l’incision.

La technique fut ré-exploitée par le Japonais Sato qui effectuait des incisions sur les faces antérieures et postérieures de la cornée. Cette technique n’était satisfaisante que pendant une courte durée car une régression ainsi qu’un brumissement de la cornée se révélait très rapidement. La cause de ce brumissement était due au fait que Sato incisait la face antérieure de la cornée et donc touchait l’endothélium, qui joue un rôle primordial dans la transparence de la cornée. Jusque là la chirurgie réfractive n’en était qu’à ses balbutiements mais un ophtalmologiste russe, Sviatoslav FIODOROV, constata après avoir soigné un enfant blessé par des bouts de verres, qu’il présentait une régression de sa myopie.
Se basant sur les travaux de Sato, il décida de mettre en application cette technique en diminuant le nombre d’incisions et en évitant de toucher à l’endothélium. Cette technique fut réellement exploitée à partir de 1978 aux Etats Unis et en 1982 en France. L’application limitée aux myopies faibles et moyennes a vu son application révolue au profit du laser excimer.

Le laser excimer est utilisé depuis longtemps dans l’industrie (1975) mais n’est que depuis peu employé dans la chirurgie réfractive. Après des expériences sur la fiabilité et sur les effets du laser sur la cornée des animaux, son application pour la correction de la myopie vit le jour. La première utilisation à proprement dit fut bien différente de celle actuelle car son rôle se limitait à remplacer le bistouri pour la kératotomie radiaire afin de diminuer les traumatismes post-opératoires. L’utilisation ophtalmologique fut véritablement réalisée en 1986 et le premier oeil fut traité en 1987.

Anatomie de la cornée

La cornée est le premier élément réfractif de l’oeil, elle en contact avec l’extérieur, et joue un rôle de fenêtre sur le monde. Elle est donc claire et transparente.

  • Il n’y a pas de vaisseaux sanguins mais une myriade de nerfs ciliaires, c’est pourquoi la cornée est si sensible au contact d’un corps étranger, exemple cil ou poussière.
  • C’est un hublot de 13 mm de diamètre avec un rayon de courbure de 8mm non uniforme car sphérique.

Elle est composée de cinq couches: la couche épithéliale (épithélium), la membrane élastique antérieure (membrane de bowman ou de Reichert), la couche de substance propre (stroma), la couche basale postérieure (membrane de Descemet ou de Demours) et la couche endothéliale (endothélium). 

Anatomie de la cornée

L’épithélium
Composé de 5 à 6 couches stratifiées, il est la continuité de la conjonctive. L’épithélium est continuellement remplacé avec un pouvoir régénérant très fort.

La membrane de Bowman
Membrane claire sans suture, elle se prolonge jusqu’au limbe. Elle ne se régénère pas, un endommagement engendre une désorganisation de la cornée.

Le stroma
Constitutif de 90% de l’épaisseur de la cornée, il est formé de lamelles qui se croisent en couches successives à 90°. Entre ces lamelles se trouvent des corpuscules cornéens et du tissus conjonctif.

La membrane de DESCEMET
C’est une couche uniforme, sans suture, qui peut se régénérer lorsqu’elle est endommagée.

L’endothélium
Essentiel au maintien de la transparence de la cornée, l’endothélium compte environ 5000 cellules par mm² et est composé de cellules hexagonales qui ne peuvent se régénérer.

Le limbe sclérotique crée le lien entre la cornée transparente et la sclérotique opaque, c’est une zone où s’arrêtent les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Le limbe comporte: Un plexus superficiel de capillaires, issus des vaisseaux sanguins de la conjonctive et un plexus plus profond provenant des artères ciliaires antérieures.

La chirurgie réfractive

Laser excimer de surface

Le laser excimer (excited : excité, Dimer: molécule) utilise un mélange de fluor et d’un gaz rare , l’argon. Son utilisation permet de ne pas avoir de contact entre l’instrument et la cornée, avantage certain contre une infection. L’émission d’un rayon dans le spectre de l’ultra violet à pour conséquence de séparer les molécules d’où une vaporisation d’une pellicule de cornée à chaque impact (environ 0,25 µm). La finesse des pellicules de cornée vaporisées est la raison de la précision de correction du laser Excimer.

L’opération de PRK (Photorefractive Keratectomy)
L’intervention se déroule sous anesthésie locale avec simplement l’utilisation d’un collyre quelques minutes avant l’opération, ce qui va insensibiliser la cornée. Le patient est installé sur un fauteuil chirurgical lui assurant un parfait positionnement sous le laser. L’utilisation d’un écarteur permet de maintenir l’oeil dans la position ouverte sans douleur et sans risque. Pour effectuer l’intervention le praticien doit retirer l’épithélium afin d’ablater directement dans le stroma cornéen.

Pour ce faire, il existe plusieurs techniques: la première consiste à utiliser une spatule chirurgicale et de gratter la surface de l’oeil.
Cependant, la technique très utilisée est l’utilisation de la brosse qui enlève une surface cylindrique d’épithélium, supérieure à la zone à traiter, d’une façon nette.
Pourtant les praticiens s’en assurent en repassant une spatule chirurgicale sur la surface. En effet, pour obtenir de bons résultats il est impératif qu’il n’y ai plus d’épithélium sur la zone à traiter.
Il existe une autre technique également utilisée, qui consiste à exposer l’épithélium à une solution alcoolisée afin de le peler et de le retirer à l’aide d’une spatule chirurgicale, c’est le LASEK.

Le praticien trace ensuite le centre de visée grâce à un marqueur cornéen et demande ensuite au patient de fixer une lumière située au centre du rayon et le traitement peut alors commencer. L’intervention est très brève en elle même et permet ainsi d’éviter un traitement décentré. Si malgré tout l’oeil bouge énormément, le traitement est stoppé immédiatement et repris là où il a été stoppé dès que l’oeil est à nouveau stable.
A la fin de l’intervention des gouttes cicatrisantes sont placées sur l’oeil et des antalgiques sont également prescrits.

Le LASIK

Le lasik, présent depuis longtemps dans la chirurgie réfractive, n’a pas présenté de changement dans le principe mais de grosses améliorations de qualité de coupe et d’efficacité. La technique du LASIK présente l’avantage de pouvoir corriger des myopies plus fortes qu’avec la PRK de surface avec une récupération visuelle plus rapide.

Le principe du LASIK :
Laser Assisted In-situ Keratomileusis L’intervention au lasik consiste à découper une couche de cornée d’une épaisseur de 160 µm afin d’opérer directement dans le stroma.

L’opération
1. Un anneau de succion est placé sur l’oeil. celui-ci a une double utilité: maintenir l’oeil en place durant l’intervention, supporter et guider le microkératome dans son avance de coupe.

2. Le chirurgien place le microkératome sur l’anneau de succion.

3. L’avance du microkératome est régulière et programmée, un volet de cornée d’une épaisseur de 20-25% de la cornée, soit 160 µm, est découpé mais restera solidaire de la cornée grâce à une charnière.

4. Un fois la découpe terminée le microkératome revient en arrière jusqu’à sa position de départ et le chirurgien peut alors enlever l’ensemble microkératome/anneau de succion.

5. Le chirurgien, à l’aide d’une spatule chirurgicale, soulève le capot de cornée ainsi découpé.

6. La procédure laser peut alors commencer, celle ci est strictement identique à la PRK de surface.

7. A la fin de l’intervention laser le chirurgien replace le capot de cornée sans aucune suture, la cicatrisation naturelle jouant pleinement son rôle en 2 à 3 minutes.

8. Une coque de protection est placée sur l’oeil traité car la liaison volet de cornée/cornée reste tout de même fragile pendant un moment.

Le LASEK, EpiLASIK et transPRK

Il existe d’autres méthodes qui sont également des traitements de surface comme la PKR, mais avec une technique pour enlever l’épithélium qui diffère.

Le LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis)
L’épithélium est décollé à l’alcool et peut donc être replacé sur la surface de la cornée après l’opération laser.
L’intérêt de cette technique est comme la PKR, sa sécurité. Il permet également d’obtenir une récupération plus rapide et une diminution des hazes (voiles cicatriciels).

L’EpiLASIK
un matériel appelé épikératome permet de soulever mécaniquement l’épithélium à l’aide d’un séparateur. L’épithélium ainsi décollé est viable, il peut donc être repitionné sur l’oeil après traitement, et limiter la douleur cicatricielle.

La TransPRK
L’épithélium est en enlevé au laser excimer en même temps que l’ablation de la cornée nécessaire au traitement de la vue. Ce traitement est donc sans contact et 100% Laser.
Comme la PRK, cela reste un traitement de surface, mais avec une récupération visuelle plus rapide, une meilleure acuité visuelle et moins de douleur qu’en PRK standard.

Le FemtoLASIK

Le FemtoLASIK également appelé 100% laser, est la technique qui profite de toutes les avancées technologiques en terme de chirurgie de la vision.

Ce LASIK  » tout laser  » est réalisé en 2 étapes. La première est une découpe de cornée avec un laser femtoseconde suivi par la chirurgie corrective avec un laser excimer.

Le principe :
Un anneau de succion est placé sur l’œil afin de le maintenir en place durant l’intervention. La découpe au laser femtoseconde est réalisée par photodisruption, une action indolore et précise. Une fois la découpe terminée, le chirurgien, à l’aide d’une spatule chirurgicale, soulève le capot de cornée ainsi découpé.

Le traitement laser est réalisé sous ce capot puis le capot est repositionné sur l’oeil.

Les avantages :

  • la découpe est extrêmement précise, elle offre la possibilité de volets fins et donc s’apater à des cornées plus fines.
  • la découpe est de très bonne qualité, ce que amléiore la qualité de vision.
  • les risques d’effets secondaires sont fortement réduits (riques infectieux).
Laser Excimer Ophtalmologiste

Pourquoi agir sur la cornée ?
L’oeil est un organe complexe où chaque élément le constituant joue un rôle primordial. Cependant, les deux tiers de la puissance dioptrique de l’oeil est due à la cornée. Un oeil hypermétrope est un oeil dont l’axe oculaire est trop court et dont la cornée n’est souvent pas assez bombée. C’est pourquoi, la chirurgie réfractive de la cornée est le meilleur moyen chirurgical actuel en ce qui concerne la correction de l’hypermétropie. De plus, l’action sur la cornée est plus aisée dans le sens ou il n’y a pas de nécessité d’action intra-oculaire.

L’efficacité de la chirurgie ?
L’histoire de la chirurgie nous montre qu’il existe différentes techniques, certaines utilisées depuis plus de 40 ans et d’autres en phase d’évaluation. Cependant, le recul actuel sur la chirurgie réfractive présente de très bon résultats cliniques.

Anatomie oeil